El fiscal general de California, Rob Bonta, en asociación con el Departamento de Justicia de EE. UU. ‒USDOJ, por sus siglas en inglés‒, anunció cuatro acuerdos por un total de 68 millones de dólares contra tres proveedores de atención médica y una agencia de salud pública, todos con sede en el centro y sur de California por reclamos fraudulentos a Medi-Cal.
El acuerdo resuelve las alegaciones de que Community Health Centers of the Central Coast ‒CHC‒, Cottage Health System ‒Cottage‒ y Sansum Clinic ‒Sansum‒ y la agencia CenCal Health presentaron o provocaron la presentación de reclamos fraudulentos a Medi-Cal en violación de las leyes estatales y federales de reclamos falsos.
Se alega además que las presentaciones son parte de un plan organizado para retener indebidamente los fondos federales que financiaron la expansión para adultos de Medi-Cal.
«Medi-Cal es un salvavidas que brinda acceso a servicios de atención médica gratuitos o asequibles para millones de californianos y sus familias», dijo el procurador general Bonta.
«Cuando cualquier proveedor o agencia de atención médica defrauda al programa, rompe la confianza del público y antepone las ganancias a los pacientes que cuentan con ellos para recibir atención y servicios honestos y de calidad. El Departamento de Justicia de California y nuestros socios encargados de hacer cumplir la ley seguirán responsabilizando a quienes defraudan al programa Medi-Cal y protegerán a aquellos a quienes sirve», subrayó.
De conformidad con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio ‒ACA, por sus siglas en inglés‒ a partir de enero de 2014, Medi-Cal se amplió para cubrir a la población de «Expansión de adultos» ‒Adult Expansion‒ que anteriormente no tenía seguro: adultos entre 19 y 64 años sin hijos dependientes y con ingresos anuales de hasta el 133 por ciento del nivel federal de pobreza.
Los cuatro acuerdos resuelven alegaciones de que CHC, Cottage, Sansum y CenCal Health presentaron a sabiendas o causaron la presentación de reclamos falsos a Medi-Cal por «servicios adicionales» brindados a los miembros de Adult Expansion Medi-Cal.
California y los Estados Unidos alegaron que los pagos no eran «gastos médicos permitidos» según el contrato de salud de CenCal con DHCS, eran montos predeterminados que no reflejaban el valor justo de mercado de los servicios adicionales proporcionados, y/o los servicios adicionales eran una duplicación de servicios ya requerido para ser prestado.
Así, California y Estados Unidos señalaron además que los pagos eran obsequios ilegales de fondos públicos en violación de la Constitución de California.
El programa AE fue financiado por el gobierno federal. Por lo tanto, la mayor parte del monto del acuerdo irá al gobierno federal. California recibirá una parte del 10 por ciento de las recuperaciones de Medicaid porque el caso involucra la Ley de Reclamos Falsos de California y el presunto fraude afectó a Medi-Cal.
Específicamente, CenCal Health pagará 49.5 millones a Estados Unidos; CHC pagará 3.15 millones a Estados Unidos y 350 mil a California; Cottage pagará 9 millones a Estados Unidos y un millón a California; y Sansum pagará 4.5 millones a Estados Unidos y 500 mil a California. En total, California recibirá 1.85 millones de dólares.
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